Mẫu Biên bản kiểm phiếu lấy ý kiến hộ gia đình trong thôn, tổ dân phố

Mẫu Biên bản kiểm phiếu lấy ý kiến hộ gia đình

Mẫu số 04

BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU

Về việc phát phiếu lấy ý kiến của hộ gia đình về...

Hôm nay, vào  hồi ........ giờ.......phút, ngày .....tháng ..... năm ….... tại…., thôn, tổ dân phố…., Tổ phát phiếu tiến hành kiểm phiếu lấy ý kiến hộ gia đình trong thôn, tổ dân phố….

Nội dung phát phiếu lấy ý kiến của hộ gia đình: ……………………..…

Tổ phát phiếu lấy ý kiến hộ gia đình gồm các ông (bà) có tên sau:

1. Ông (bà) .................................................... Tổ trưởng

          2. Ông (bà) .................................................... Thành viên

          3. Ông (bà) .................................................... Thành viên

...................................................................................................................

Đại diện hộ gia đình chứng kiến việc kiểm phiếu gồm:

1. Ông (bà)....................................................................

2. Ông, (bà)....................................................................

- Thời gian phát phiếu:………………………………...

- Thời hạn thu phiếu: …………………………….........

Kết quả kiểm phiếu phiếu lấy ý kiến hộ gia đình như sau:

- Tổng số hộ gia đình trong thôn, tổ dân phố:...............................

- Số hộ gia đình tham gia bỏ phiếu:................., chiếm tỷ lệ ….....%

- Số hộ gia đình không tham gia bỏ phiếu: ..............., chiếm tỷ lệ …..%      - Số phiếu phát ra : ..................... phiếu

          - Số phiếu thu về : ...................... phiếu

          - Số phiếu hợp lệ : ...................... phiếu

          - Số phiếu không hợp lệ : ........... phiếu

Kết quả cụ thể :

          1. Số phiếu biểu quyết đồng ý:.............phiếu...... chiếm tỷ lệ....... %

          2. Số phiếu biểu quyết không đồng ý:..........phiếu ....... chiếm tỷ lệ..... %

3. Các ý kiến khác (nếu có):…………………………………………

          Biên bản kiểm phiếu lập thành 03 bản có giá trị pháp lý như nhau./.

ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH CHỨNG KIẾN

(Ký, ghi rõ họ và tên)