HIỂU ĐÚNG về mức hưởng, quyền lợi BHYT

Hiểu đúng về mức hưởng, quyền lợi BHYT

Các mức hưởng BHYT 80%, 95% và 100% không đồng nghĩa với việc quỹ BHYT thanh toán tương ứng trên toàn bộ hóa đơn viện phí. Quyền lợi thực tế phụ thuộc vào phạm vi chi trả, danh mục thuốc, vật tư y tế, điều kiện thanh toán và hình thức khám, chữa bệnh. Hiểu đúng quy định về mức hưởng, quyền lợi BHYT sẽ giúp người dân chủ động bảo vệ quyền lợi, đồng thời góp phần sử dụng hiệu quả, bền vững quỹ BHYT.

Mới đây, câu chuyện một người bệnh vảy nến 35 tuổi phải chi khoảng 9 triệu đồng mỗi tháng trong tổng số 18 triệu đồng tiền thuốc sinh học, do quỹ BHYT thanh toán 50%, đã thu hút sự quan tâm trên mạng xã hội và làm dấy lên đề xuất nâng tỷ lệ chi trả đối với loại thuốc này.

Cùng với đó, nhiều người cũng băn khoăn vì sao dù thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT, họ vẫn phải trả thêm tiền. Cả hai vấn đề đều cho thấy cần phân biệt rõ mức hưởng BHYT với tổng chi phí điều trị thực tế.

Để đánh giá đúng quyền lợi người bệnh, cần căn cứ vào quy định pháp luật, phạm vi được hưởng và điều kiện thanh toán cụ thể, thay vì chỉ dựa vào số tiền phải tự chi trả để kết luận mức thanh toán của quỹ BHYT chưa thỏa đáng.

Vì sao mức hưởng BHYT 100% vẫn có thể phải trả thêm?

Theo khoản 01, Điều 22 Luật BHYT đã được sửa đổi, bổ sung bởi Luật BHYT năm 2024, mức hưởng của người tham gia được xác định theo từng nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh, trong đó có các mức 80%, 95% và 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Tuy nhiên, các tỷ lệ này không phải là tỷ lệ thanh toán mặc nhiên trên toàn bộ hóa đơn viện phí. Quỹ BHYT chỉ thanh toán các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng, đáp ứng mức và điều kiện thanh toán theo quy định.

Nói cách khác, mức hưởng 100% không có nghĩa người bệnh được miễn toàn bộ chi phí phát sinh trong quá trình điều trị. Người bệnh vẫn có thể phải tự chi trả các khoản ngoài phạm vi được hưởng, phần chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu hoặc những khoản không đáp ứng điều kiện thanh toán.

Theo BHXH Việt Nam, muốn biết BHYT thực sự trả bao nhiêu, phải trả lời ít nhất ba câu hỏi: Người bệnh thuộc nhóm hưởng bao nhiêu phần trăm? Khoản chi nào nằm trong phạm vi được hưởng? Người bệnh khám, chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến?

Việc không phân biệt rõ các nội dung này dễ dẫn đến cách hiểu rằng cứ phải trả thêm tiền là quyền lợi BHYT chưa được bảo đảm. Trên thực tế, chỉ khi xác định được căn cứ thanh toán của từng khoản chi phí mới có thể kết luận việc thực hiện chính sách đúng hay chưa đúng quy định.

Bên cạnh hình thức khám theo yêu cầu, điều kiện khám, chữa bệnh cũng ảnh hưởng đến quyền lợi được thanh toán. Hiện nay, hệ thống khám, chữa bệnh BHYT được tổ chức theo ba cấp chuyên môn kỹ thuật: ban đầu, cơ bản và chuyên sâu, thay cho cách phân chia bốn tuyến như trước đây (trung ương, tỉnh, huyện, xã). Pháp luật quy định các mức hưởng tương ứng với từng trường hợp, đồng thời có những cơ chế đặc thù đối với một số nhóm bệnh và hình thức điều trị.

Do đó, trường hợp người tham gia BHYT tự đến khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn, mức hưởng có thể dao động từ 30% đến 100%, tùy thuộc vào từng trường hợp và điều kiện áp dụng theo quy định của pháp luật về BHYT. Để xác định chính xác quyền lợi, cần đối chiếu loại bệnh, cơ sở tiếp nhận, hình thức điều trị và quy định có hiệu lực tại thời điểm khám, chữa bệnh.

Thuốc được bác sĩ chỉ định không đồng nghĩa được thanh toán toàn bộ

Điều 21 Luật BHYT năm 2024 quy định phạm vi được hưởng của người tham gia. Việc thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật phải tuân thủ danh mục, tỷ lệ, mức hưởng và điều kiện do cơ quan có thẩm quyền quy định.

Vì vậy, thuốc được bác sĩ chỉ định hoặc có tác dụng điều trị không đồng nghĩa quỹ BHYT phải thanh toán toàn bộ giá thuốc. Việc thanh toán còn phụ thuộc vào thuốc có thuộc danh mục được hưởng hay không, chỉ định chuyên môn, điều kiện sử dụng, cơ sở khám, chữa bệnh và tỷ lệ thanh toán tương ứng.

Đối với thuốc ngoài phạm vi được hưởng, người bệnh có thể phải tự chi trả toàn bộ chi phí của thuốc đó. Với thuốc thuộc danh mục nhưng có tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán riêng, số tiền quỹ BHYT chi trả cũng không nhất thiết bằng toàn bộ giá thuốc. Nguyên tắc tương tự được áp dụng đối với một số vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật có quy định riêng về mức thanh toán.

Như vậy, không thể chỉ căn cứ vào giá thuốc cao hay thấp, hoặc số tiền người bệnh phải bỏ ra, để kết luận mức thanh toán của quỹ BHYT là hợp lý hay không hợp lý. Cần xác định chính xác loại thuốc, hoạt chất, chỉ định điều trị, giá thuốc và điều kiện thanh toán được áp dụng.

Theo Bộ Y tế, Việt Nam được đánh giá là một trong số ít quốc gia có danh mục thuốc tương đối đầy đủ, toàn diện và rộng so với mức đóng BHYT. Thông tư số 20/2022/TT-BYT ban hành danh mục thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng BHYT, gồm 1.037 hoạt chất, thuốc hóa dược và sinh phẩm chia thành 27 nhóm, cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu; trong đó có 76 hoạt chất thuộc nhóm điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch. Danh mục ghi theo tên hoạt chất, không ghi hàm lượng, dạng bào chế hay tên thương mại, nên số lượng thuốc thành phẩm được Quỹ BHYT thanh toán trên thực tế lớn hơn số lượng thuốc ghi trong danh mục. Hiện Bộ Y tế đang tiếp tục rà soát, sửa đổi, bổ sung, cập nhật danh mục này./.

(Cổng TTĐT Bảo hiểm xã hội Việt Nam)