Đề xuất mức thanh toán bảo hiểm y tế đối với dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại nhà

Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh tại nhà

1. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại nhà trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cử người hành nghề, nhân viên y tế đến nơi người bệnh cư trú để thực hiện dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm tại nhà người bệnh, trung tâm bảo trợ xã hội nơi chăm sóc người bệnh hoặc các địa điểm khác nơi người bệnh cư trú theo quy định của pháp luật về cư trú.

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại nhà bao gồm:

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu.

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình quy định tại Điều 2 Thông tư này;

c) Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu được thực hiện một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại nhà theo yêu cầu chuyên môn và khả năng chi trả của Quỹ bảo hiểm y tế.

3. Người hành nghề thực hiện dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại nhà phải đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giao nhiệm vụ bằng văn bản thực hiện khám bệnh, chữa bệnh tại nhà;

b) Có phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp với các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại nhà mà người hành nghề cung cấp cho người bệnh.

4. Người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại nhà là người bệnh có tình trạng sức khỏe, bệnh lý hoặc hạn chế vận động không thể đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm các đối tượng sau:

a) Người khuyết tật nặng và đặc biệt nặng;

b) Người từ 75 tuổi trở lên hạn chế khả năng đi lại;

c) Người bệnh tâm thần không có khả năng tự chăm sóc;

d) Người mắc bệnh mạn tính hạn chế khả năng đi lại hoặc liệt vận động;

đ) Người bệnh cần hỗ trợ chăm sóc giảm nhẹ giai đoạn cuối đời;

e) Người đang hưởng chế độ bảo trợ xã hội, thương binh, bệnh binh, người có công sống trong các cơ sở bảo trợ xã hội, trung tâm điều dưỡng thương binh, bệnh binh, nuôi dưỡng, chăm sóc người có công;

g) Trẻ em dưới 36 tháng tuổi và người cao tuổi không có người thân chăm sóc.

5. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

a) Các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu.

b) Các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh/danh mục bệnh quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản.

6. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất được sử dụng trong hoặc kèm theo các dịch vụ khám bệnh chữa bệnh tại nhà theo phạm vi quyền lợi, mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế các quy định pháp luật về bảo hiểm y tế.

7. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với thuốc, thiết bị y tế hoặc dịch vụ chẩn đoán xét nghiệm được kê đơn, chỉ định và cung cấp đến tại nhà cho người bệnh, cụ thể như sau:

a) Trường hợp người bệnh được kê đơn thuốc, thiết bị y tế có sẵn tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhân viên y tế mang thuốc, thiết bị y tế từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để cung cấp cho người bệnh tại nơi cư trú;

b) Trường hợp người bệnh cần thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán, nhân viên y tế mang thiết bị y tế đến tại nhà người bệnh để thực hiện dịch vụ cho người bệnh;

c) Trường hợp người bệnh cần lấy mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán xét nghiệm, người hành nghề lấy mẫu tại nhà cho người bệnh và mang trở lại cơ sở y tế để chẩn đoán, xét nghiệm cho người bệnh.

8. Mức thanh toán bảo hiểm y tế đối với dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại nhà thực hiện thực hiện như sau:

a) Trường hợp dịch vụ khám bệnh chữa bệnh tại nhà đã được cấp có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt giá, Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

- Trường hợp giá khám bệnh chữa bệnh tại nhà thấp hơn hoặc bằng giá khám bệnh chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh đối với dịch vụ đó: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá khám bệnh, chữa bệnh tại nhà đã được phê duyệt;

- Trường hợp giá khám bệnh chữa bệnh tại nhà cao hơn giá khám bệnh chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh chữa bệnh đối với dịch vụ đó: Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% phần chi phí chênh lệch giữa giá khám bệnh, chữa bệnh tại nhà so với giá khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với dịch vụ đó, theo phạm vi hưởng và mức hưởng theo quy định pháp luật về bảo hiểm y tế; người bệnh tự thanh toán 50% phần chi phí chênh lệch;

b) Trường hợp dịch vụ khám bệnh chữa bệnh tại nhà tại nhà chưa được cấp có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt giá, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thực hiện tại cơ sở đó theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của pháp luật về bảo hiểm y tế. Phần chi phí chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại nhà so với giá dịch vụ khám bệnh chữa bệnh thực hiện tại cơ sở (nếu có) do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

9. Cơ sở khám bệnh chữa bệnh xây dựng cơ cấu chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại nhà trên cơ sở các chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trong đó:

a) Không bao gồm cấu phần chi phí thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng không sử dụng khi thực hiện khám bệnh chữa bệnh tại nhà (như chi phí điện, nước, nhân viên đón tiếp…);

b) Được tính thêm ngoài các cấu phần chi phí thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng cần có khi thực hiện khám bệnh chữa bệnh tại nhà (như chi phí đi lại, chi phí nhân công do tăng thêm thời gian của nhân viên y tế khi cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh tại nhà…).