Quy định mức hưởng và thanh toán bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh ngoại trú

Nếu trong quá trình đang điều trị nội trú mà có sự thay đổi mức hưởng, người bệnh có trách nhiệm cung cấp thông tin thẻ mới, và cơ sở y tế phải kiểm tra, áp dụng mức hưởng mới trước khi ra viện. Những quy định này nhằm đảm bảo việc chi trả BHYT được thực hiện đầy đủ, kịp thời theo đúng quyền lợi của người bệnh trong mọi trường hợp. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm kiểm tra quyền lợi và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế trước khi kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện.

So với trước đây, khi chưa có Nghị định 188, người bệnh tự ý khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương (không có giấy chuyển tuyến) sẽ không được quỹ BHYT thanh toán chi phí ngoại trú, trừ một số trường hợp cấp cứu hoặc điều trị nội trú trái tuyến (ví dụ: quỹ BHYT chỉ thanh toán 40% chi phí nội trú tại tuyến trung ương theo Luật BHYT 2014). Điều này đồng nghĩa bệnh nhân ngoại trú trái tuyến phải tự trả toàn bộ chi phí.

Quy định mới lần đầu tiên cho phép BHYT thanh toán chi phí điều trị ngoại trú trái tuyến với tỷ lệ 50% hoặc 100% tùy trường hợp, theo lộ trình.

Mức 50% nghĩa là quỹ BHYT thanh toán một nửa chi phí trong phạm vi quyền lợi (ví dụ: quyền lợi 80% thì BHYT chi 40%, người bệnh tự trả phần còn lại).

Mức 100% nghĩa là quỹ thanh toán toàn bộ chi phí theo tỷ lệ hưởng ghi trên thẻ BHYT.

Đây là bước tiến lớn: từ chỗ 0% trước đây, nay người bệnh ngoại trú trái tuyến được hỗ trợ 50–100% chi phí trong phạm vi bảo hiểm, qua đó thu hẹp khoảng cách quyền lợi giữa khám đúng tuyến và trái tuyến, tiến gần hơn mục tiêu BHYT toàn dân công bằng.

Ngoài ra, trước đây, chi phí khám dịch vụ theo yêu cầu hoàn toàn không được BHYT chi trả. Bệnh nhân chọn dịch vụ yêu cầu (ví dụ khám giáo sư, phòng dịch vụ) phải tự thanh toán toàn bộ, BHYT chỉ chi trả các dịch vụ trong danh mục tiêu chuẩn. 

Nay, quy định mới đã cho phép BHYT thanh toán phần chi phí trong phạm vi quyền lợi ngay cả khi khám dịch vụ. 

Sự thay đổi này giúp xóa bỏ “khoảng trống” quyền lợi trước đây đối với loại hình khám theo yêu cầu, vốn ngày càng phổ biến theo nhu cầu xã hội. Người bệnh được lợi khi vẫn sử dụng tấm thẻ BHYT để trang trải một phần chi phí khám dịch vụ, thay vì mất quyền lợi hoàn toàn như trước. 

So với trước đây, chính sách mới có lợi hơn cho bệnh nhân, trao thêm nhiều lựa chọn linh hoạt trong khám chữa bệnh nhờ tính ưu việt của chính sách BHYT.

Những điểm mới được quy định tại Nghị định 188 đã đã mở rộng đáng kể quyền lợi của người đi khám chữa bệnh BHYT (đặc biệt cho khám ngoại trú trái tuyến và khám dịch vụ), đồng thời làm rõ các nguyên tắc hưởng để bảo vệ tốt hơn quyền lợi chính đáng của người tham gia./.

(Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam)