Hướng dẫn thực hiện chính sách

Mẫu Sơ yếu lý lịch tự thuật của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

15/01/2024 17:33

(Chinhphu.vn) - Nghị định 96/2023/NĐ-CP của Chính phủ quy định mẫu Sơ yếu lý lịch tự thuật của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh (không áp dụng đối với trường hợp lý lịch của người hành nghề đã được kết nối, chia sẻ trên Hệ thống thông tin về quản lý hoạt động khám bệnh, chữa bệnh hoặc cơ sở dữ liệu quốc gia về y tế).

Mẫu 09 - Sơ yếu lý lịch tự thuật

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{______________________________________}

Ảnh mầu

04 cm x 06 cm (có đóng dấu giáp lai của của cơ quan xác nhận lý lịch)

SƠ YẾU LÝ LỊCH

TỰ THUẬT

Họ và tên: ................................................................. Nam, nữ:.................................

Ngày, tháng, năm sinh ..........................................................................................

Nơi thường trú hiện nay: ....................................................………………………

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu: .......................................................[1].………………...……………………….

Ngày cấp .............................................. Nơi cấp: ........................................................

Số điện thoại liên hệ: Nhà riêng …………….. ; Di động (nếu có) ............................

Khi cần báo tin cho ai? ở đâu?: ....................................................................................

Số hiệu: …………………………

Ký hiệu:.........................................

Họ và tên: ......................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh …………………………………Tại:.....................................

Nguyên quán: ................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Nơi đăng ký thường trú hiện nay:..................................................................................

Dân tộc: ...................................................... Tôn giáo: ..................................................

Trình độ văn hóa: ..........................................Ngoại ngữ: ............................................

Trình độ chuyên môn: ………………………... Loại hình đào tạo: .............................

Chuyên ngành đào tạo:..................................................................................................

Nghề nghiệp: ..............................................................................................................

HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

Họ và tên bố: ............................................ Tuổi………… Nghề nghiệp …………

Họ và tên mẹ: ............................................. Tuổi: ……… Nghề nghiệp …………

Họ và tên vợ hoặc chồng: .................................................. Tuổi: .............................

Nghề nghiệp:.............................................................................................................

Nơi làm việc: ............................................................................................................

Nơi ở hiện tại: ...........................................................................................................

QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO CỦA BẢN THÂN

Từ tháng năm đến tháng năm	Chuyên ngành đào tạo	Tên cơ sở đào tạo	Văn bằng, chứng chỉ được cấp

QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC CỦA BẢN THÂN

Từ tháng năm đến tháng năm	Làm công tác gì?	Ở đâu?	Giữ chức vụ gì?

Có thuộc các trường hợp bị cấm hành nghề theo quy định tại Điều 20 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh không?: .....................................................................................................

Ghi rõ nếu có: ...........................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật.

XÁC NHẬN CỦA THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN/ĐƠN VỊ CÔNG TÁC[2]

….., ngày.... tháng... năm...
NGƯỜI KHAI KÝ TÊN

[1] Ghi một trong năm thông tin về số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

Ghi chú: Trường hợp thực hiện thủ tục trên môi trường điện tử, người thực hiện thủ tục hành chính chỉ cần kê khai các thông tin: Họ và tên, ngày tháng năm sinh, số định danh cá nhân/số căn cước công dân. Trường hợp thực hiện thủ tục hành chính bằng hồ sơ giấy người hành nghề cần kê khai đầy đủ các thông tin hành chính trong đơn.

[2] Trường hợp người đề nghị đang không làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào thì không phải xác nhận nội dung này.

Mẫu sơ yếu lý lịch tự thuật của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh