Mẫu Đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất (dùng cho hộ gia đình, cá nhân)

Mẫu số 04/ĐK

Mẫu đơn này dùng cho hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư, người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất lần đầu (xem kỹ hướng dẫn viết Đơn trước khi kê khai; không tẩy xóa, sửa chữa trên Đơn).

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐĂNG KÝ ĐẤT ĐAI, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người quản lý đất: (Trường hợp nhiều người cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sản thì kê khai tên người cùng sử dụng đất, cùng sở hữu tài sản đó theo Mẫu 04a/ĐK)

1.1. Tên⁽¹⁾: …………………………………………………………………………………………

1.2. Giấy tờ nhân thân^(2): ………………………………………………………………….

1.3. Địa chỉ ⁽³⁾: ……………………………………………………………………………...

1.4. Điện thoại liên hệ (nếu có):………………… Hộp thư điện tử (nếu có): …………

2. Thửa đất đăng ký: (Trường hợp đăng ký nhiều thửa đất nông nghiệp mà không đề nghị cấp Giấy chứng nhận hoặc đề nghị cấp chung một Giấy chứng nhận cho nhiều thửa đất nông nghiệp thì không kê khai các nội dung tại Mục này mà chỉ ghi tổng số thửa và kê khai từng thửa đất theo Mẫu 04b/ĐK)

2.1. Thửa đất số⁽⁴⁾: ………….…………..; 2.2. Tờ bản đồ số ⁽⁴⁾: ……………………..;

2.3. Địa chỉ⁽⁵⁾: ………………………………………………………………………………;

2.4. Diện tích⁽⁶⁾: …………m²; sử dụng chung: ……….m²; sử dụng riêng: ……….m²;

2.5. Sử dụng vào mục đích⁽⁷⁾: ……………………, từ thời điểm: ……………………...;

2.6. Thời hạn đề nghị được sử dụng đất⁽⁸⁾: …………………………………………….;

2.7. Nguồn gốc sử dụng đất⁽⁹⁾: …………………………………………………………...;

2.8. Có quyền hoặc hạn chế quyền đối với thửa đất liền kề số ………., tờ bản đồ số ……….., của ……….., nội dung về quyền đối với thửa đất liền kề ……………………….. ⁽¹⁰⁾;

3. Nhà ở, công trình xây dựng: (Chỉ kê khai nếu có nhu cầu đăng ký hoặc chứng nhận quyền sở hữu tài sản; Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình xây dựng khác thì chỉ kê khai các thông tin chung và tổng diện tích của các nhà ở, công trình xây dựng; đồng thời lập danh sách nhà ở, công trình theo Mẫu số 04c/ĐK)

3.1. Loại nhà ở, công trình xây dựng ⁽¹¹⁾: ………………………………………………….;

3.2. Địa chỉ ⁽¹²⁾: ………………………………………………………………………………..;

3.3. Diện tích xây dựng ⁽¹³⁾: …………………m²;

3.4. Diện tích sàn xây dựng/diện tích sử dụng⁽¹⁴⁾: ……………m²;

3.5. Sở hữu chung⁽¹⁵⁾: ……………………m², sở hữu riêng⁽¹⁵⁾: …………………m²;

3.6. Số tầng: …….tầng; trong đó, số tầng nổi: ……. tầng, số tầng hầm: …….. tầng;

3.7. Nguồn gốc⁽¹⁶⁾: …………………………………………………………………………;

3.8. Thời hạn sở hữu đến⁽¹⁷⁾: ……………………………………………………………..

4. Đề nghị của người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất: (Đánh dấu vào ô lựa chọn)

4.1. Đề nghị đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất □

4.2. Đề nghị cấp Giấy chứng nhận □

4.3. Đề nghị ghi nợ tiền sử dụng đất □

4.4. Đề nghị khác (nếu có): …………………………………………………………………

5. Những giấy tờ nộp kèm theo:

(1) ………………………………………………………………………………………………

(2) ………………………………………………………………………………………………

(3) ………………………………………………………………………………………………

Tôi/chúng tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật, nếu sai tôi/chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Hướng dẫn kê khai đơn:

(1) Cá nhân: Ghi họ và tên bằng chữ in hoa, năm sinh theo giấy tờ nhân thân; người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài thì ghi họ tên, năm sinh, quốc tịch; Cộng đồng dân cư: Ghi tên của cộng đồng dân cư.

(2) Ghi số định danh cá nhân hoặc số, ngày cấp và nơi cấp hộ chiếu.

(3) Cá nhân: Ghi địa chỉ nơi đăng ký thường trú; người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài thì ghi địa chỉ đăng ký thường trú ở Việt Nam (nếu có); Cộng đồng dân cư: Ghi địa chỉ nơi sinh hoạt chung của cộng đồng.

(4) Ghi số hiệu của thửa đất và số tờ bản đồ địa chính hoặc ghi số hiệu thửa đất và số hiệu mảnh trích đo bản đồ địa chính (nếu có thông tin).

(5) Ghi tên khu vực (xứ đồng, điểm dân cư....); số nhà, tên đường phố (nếu có), thôn, tổ dân phố, tên đơn vị hành chính cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh nơi có thửa đất.

(6) Ghi diện tích của thửa đất bằng số Ả Rập, được làm tròn số đến một chữ số thập phân; Diện tích “Sử dụng chung” là phần diện tích thửa đất thuộc quyền sử dụng của nhiều người sử dụng đất; Diện tích “Sử dụng riêng” là phần diện tích thửa đất thuộc quyền sử dụng của một người sử dụng đất (một cá nhân, một cộng đồng dân cư).

(7) Ghi mục đích đang sử dụng chính của thửa đất. Từ thời điểm ghi ngày ... tháng ... năm...

(8) Ghi “đến ngày …/…/…” hoặc “Lâu dài” hoặc ghi bằng dấu “-/-“ nếu không xác định được thời hạn.

(9) Ghi được Nhà nước giao đất có thu tiền sử dụng đất hoặc giao đất không thu tiền sử dụng đất hoặc cho thuê đất trả tiền một lần cho cả thời gian thuê hoặc cho thuê đất trả tiền thuê đất hằng năm hoặc nhận chuyển quyền (chuyển đổi, chuyển nhượng, thừa kế, tặng cho, góp vốn) hoặc nguồn gốc khác như do ông cha để lại, lấn, chiếm, giao đất không đúng thẩm quyền, khai hoang...

(10) Ghi theo văn bản xác lập quyền được sử dụng.

(11) Ghi Nhà ở riêng lẻ/căn hộ chung cư/văn phòng/nhà xưởng...

(12) Ghi tên công trình hoặc tên tòa nhà; tên khu vực (xứ đọng, điểm dân cư,...); số nhà, tên đường phố (nếu có), thôn, tổ dân phố, tên đơn vị hành chính cấp xã, cấp huyện, cấp tỉnh nơi có thửa đất.

(13) Đối với nhà ở riêng lẻ, công trình xây dựng độc lập ghi diện tích mặt bằng chiếm đất của nhà ở, công trình tại vị trí tiếp xúc với mặt đất theo mép ngoài tường bao của nhà ở, công trình được làm tròn số đến một chữ số thập phân.

Đối với căn hộ chung cư, văn phòng, hạng mục công trình thuộc tòa nhà chung cư, tòa nhà hỗn hợp thì ghi diện tích sàn/diện tích sử dụng căn hộ chung cư, văn phòng, hạng mục công trình đó.

(14) Đối với nhà ở, công trình một tầng thì không ghi nội dung này. Đối với nhà ở, công trình nhiều tầng thì ghi tổng diện tích mặt bằng sàn xây dựng của các tầng.

(15) Diện tích “Sở hữu chung” là phần diện tích thuộc quyền sở hữu của nhiều người; Diện tích “Sở hữu riêng" là phần diện tích thuộc quyền sở hữu của một người (một cá nhân, một cộng đồng dân cư).

(16) Ghi tự đầu tư xây dựng, mua, được tặng cho ...

(17) Ghi “đến ngày …/…/…” hoặc ghi bằng dấu “-/-” nếu không xác định được thời hạn.

Mẫu số 04a/ĐK

DANH SÁCH

NHỮNG NGƯỜI SỬ DỤNG CHUNG THỬA ĐẤT, SỞ HỮU CHUNG TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

(Kèm theo Mẫu số 04/ĐK)

Sử dụng chung thửa đất: □; Sở hữu chung tài sản gắn liền với đất: □ (Đánh dấu vào ô lựa chọn)

Hướng dẫn kê khai:

Việc kê khai thông tin theo hướng dẫn tại Mẫu số 04/ĐK.

Mẫu số 04b/ĐK

DANH SÁCH CÁC THỬA ĐẤT

CỦA MỘT HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN, CỘNG ĐỒNG DÂN CƯ, NGƯỜI GỐC VỆT NAM ĐỊNH CƯ Ở NƯỚC NGOÀI

(Kèm theo Mẫu số 04/ĐK)

Hướng dẫn kê khai:

Việc kê khai thông tin theo hướng dẫn tại Mẫu số 04/ĐK.

Mẫu số 04c/ĐK

DANH SÁCH

TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT TRÊN CÙNG MỘT THỬA ĐẤT 

(Kèm theo Mẫu số 04/ĐK)

Hướng dẫn kê khai:

Việc kê khai thông tin theo hướng dẫn tại Mẫu số 04/ĐK.