Mẫu bản khai thành tích đề nghị xét tặng danh hiệu Nhà giáo ưu tú, Nhà giáo nhân dân

I. SƠ LƯỢC TIỂU SỬ BẢN THÂN

1. Họ và tên: (2)................................Số định danh cá nhân:.............................

2. Tên gọi khác (nếu có):..................................................................................

3. Ngày, tháng, năm sinh:.................................................................................

4. Nơi công tác: (3) ..........................................................................................

5. Chức vụ hiện tại: (4) ...................................................................................

6. Trình độ đào tạo:........................................... Chuyên ngành: ......................

7. Học hàm, học vị: (5) ....................................................................................

8. Năm vào ngành Giáo dục: ............................................................................

9. Số năm là giáo viên, giảng viên: (6)..............................................................

10. Số năm, tháng công tác tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn: (7)..........................

11. Số năm, tháng được tính cộng dồn thời gian trực tiếp nuôi dạy, giảng dạy đủ định mức tối thiểu theo quy định: (8)..........................

12. Điện thoại liên hệ:...................................................................

13. Quá trình công tác

14. Năm được phong tặng danh hiệu Nhà giáo ưu tú: (9)……………………

Thời gian, chức vụ công tác từ năm được phong tặng danh hiệu Nhà giáo ưu tú đến nay.

II. NHỮNG THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC ĐỐI CHIẾU VỚI TIÊU CHUẨN XÉT TẶNG

1. Phẩm chất chính trị

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

2. Đạo đức, lối sống

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

3. Thành tích xuất sắc tiêu biểu, ảnh hưởng/uy tín về chuyên môn; tư vấn, hỗ trợ đồng nghiệp trong hoạt động chuyên môn, nghiệp vụ và trong hoạt động bồi dưỡng phát triển năng lực nghề nghiệp; các hoạt động xã hội đã tham gia, đóng góp (theo quy định tại khoản 2 Điều 7, khoản 2 Điều 8)

a) Thành tích xuất sắc tiêu biểu, ảnh hưởng/uy tín về chuyên môn

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

b) Tư vấn, hỗ trợ đồng nghiệp trong hoạt động chuyên môn, nghiệp vụ và trong hoạt động bồi dưỡng phát triển năng lực nghề nghiệp

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

c) Tham gia các hoạt động xã hội, có đóng góp vì lợi ích cộng đồng, vì sự nghiệp giáo dục và đào tạo (10)

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

4. Tài năng sư phạm (Nhà giáo nhân dân khai thành tích từ khi có quyết định phong tặng danh hiệu Nhà giáo ưu tú)

a) Tài năng sư phạm (theo quy định tại khoản 3 Điều 7, khoản 3 Điều 8)

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

b) Nhiệm vụ khoa học và công nghệ, giáo trình, sách chuyên khảo, tài liệu, chuyên đề, chương trình, đề án, bài báo, đào tạo thạc sĩ, tiến sĩ

- Nhiệm vụ khoa học và công nghệ (11)

- Giáo trình, sách chuyên khảo, tài liệu (12)

- Tài liệu bồi dưỡng, báo cáo chuyên đề, chuyên đề giảng dạy (13)

- Chương trình, đề án, báo cáo kiến nghị (14)

- Bài báo khoa học:

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

- Đào tạo tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa cấp II, bác sĩ nội trú (15)

- Bồi dưỡng học sinh, sinh viên tài năng, năng khiếu (16)

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

5. Công lao và thành tích đóng góp cho sự nghiệp giáo dục, đào tạo (Nhà giáo nhân dân khai từ sau khi có quyết định phong tặng danh hiệu Nhà giáo ưu tú đến khi xét)

a) Số năm đạt danh hiệu giáo viên/giảng viên dạy giỏi (17) .............................

b) Số năm đạt danh hiệu Chiến sĩ thi đua (18) ..................................................

c) Các hình thức khen thưởng đã được ghi nhận (từ bằng khen bộ, ban, ngành, tỉnh trở lên) (19)

d) Đóng góp xây dựng đơn vị

.........................................................................................................................

đ) Thành tích của đơn vị trong 03 năm liền kề năm đề nghị (20)

.........................................................................................................................

III. KỶ LUẬT (thời gian, hình thức, lý do)

.........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Tôi cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của thông tin đã kê khai.

Xác nhận chính quyền địa phương nơi cư trú (22) (đối với nhà giáo, cán bộ quản lý giáo dục, cán bộ nghiên cứu giáo dục đã nghỉ hưu theo chế độ bảo hiểm xã hội giữa hai lần xét tặng liền kề với năm xét tặng)

Ghi chú:

Đánh máy không quá 15 trang, không đóng quyển, người khai ký nhỏ bằng bút mực xanh góc dưới bên phải vào từng trang khai thành tích.

(1) Địa danh.

(2) Họ và tên viết chữ in hoa.

(3) Viết đầy đủ tên đơn vị công tác (không viết tắt).

(4) Chức vụ hiện tại (không viết tắt).

(5) Học hàm, học vị: Khai từ học vị thạc sĩ trở lên (đối với cá nhân thuộc lực lượng vũ trang nhân dân còn khai thêm quân hàm).

(6) Khai bằng số (tổng số năm và tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ).

(7) Khai từ tháng, năm… đến tháng, năm.... công tác đơn vị..., thuộc thôn, xã, huyện, tỉnh, được hưởng chính sách theo vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn quy định tại số văn bản, ngày, tháng, năm ban hành văn bản.

(8) Ghi rõ số năm, tháng làm công tác quản lý đối với từng vị trí quản lý và thời gian nuôi dạy, giảng dạy theo quy định của từng vị trí quản lý; tổng số tháng, trong đó quy đổi ra số năm, số tháng giảng dạy trực tiếp (được làm tròn theo tháng).

(9) Áp dụng với cá nhân đề nghị xét tặng danh hiệu Nhà giáo nhân dân.

(10) Khai rõ đã tham gia ở đâu, thời gian, kết quả đóng góp.

(11) Khai đầy đủ tên nhiệm vụ khoa học và công nghệ do cá nhân chủ trì/tham gia; cấp đánh giá, nghiệm thu, xếp loại (nếu có); năm nghiệm thu, công nhận; số thành viên của nhiệm vụ khoa học và công nghệ nếu là thành viên tham gia.

(12) Khai rõ từng loại giáo trình, sách chuyên khảo, tài liệu (không viết tắt).

(13) Khai rõ từng loại tài liệu bồi dưỡng, báo cáo chuyên đề, chuyên đề giảng dạy có quyết định được phân công hoặc xác nhận của cấp có thẩm quyền.

(14) Khai rõ tên chương trình, đề án, báo cáo kiến nghị có quyết định được phân công hoặc xác nhận của cấp có thẩm quyền.

(15) Khai theo thứ tự tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa cấp II, bác sĩ nội trú.

(16) Khai rõ họ và tên học sinh, sinh viên đoạt huy chương Vàng, Bạc, Đồng hoặc đoạt giải Nhất, Nhì, Ba trong các kỳ thi quốc gia, quốc tế và tên kỳ thi, năm đoạt giải.

(17, 18) Khai rõ số lần đạt danh hiệu giáo viên/giảng viên dạy giỏi, Chiến sĩ thi đua cơ sở, Chiến sĩ thi đua cấp tỉnh, bộ, Chiến sĩ thi đua toàn quốc (nếu có). Lưu ý: Trong một năm nếu đạt nhiều danh hiệu thì cá nhân lựa chọn một danh hiệu để kê khai.

(19) Ghi rõ nội dung được khen thưởng.

(20) Khai rõ danh hiệu thi đua của đơn vị trong 03 năm liền kề với năm xét tặng và hình thức khen thưởng (nếu có).

(21) Thủ trưởng đơn vị kiểm tra đầy đủ thông tin của cá nhân trong bản báo cáo thành tích, xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về thành tích của cá nhân do mình xác nhận.

(22) Xác nhận của chính quyền địa phương nơi cư trú về việc chấp hành chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước; xác nhận trực tiếp vào bản khai thành tích cá nhân hoặc bằng văn bản (đối với đối tượng thuộc điểm d khoản 1 Điều 2 Nghị định này).