In bài viết

Mẫu phiếu yêu cầu cung cấp dữ liệu cá nhân

12:01 - 16/05/2023

(Chinhphu.vn) - Theo Nghị định 13/2023/NĐ-CP ngày 17/4/2023 của Chính phủ , có 2 mẫu phiếu yêu cầu cung cấp dữ liệu cá nhân.

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

__________________________________

………., ngày …... tháng ...... năm ……

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP DỮ LIỆU CÁ NHÂN

(Dành cho cá nhân)

 

Kính gửi: …………………………………

 

1. Họ, tên cá nhân yêu cầu cung cấp dữ liệu cá nhân: ……………………..

……………………………….............................................................................

2. Người đại diện/Người giám hộ[1]:..............................................................

3. Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu…………………….........

cấp ngày …../….../........tại ..................................................................................

4. Nơi cư trú[2]:………………………………………………………… …

5. Số điện thoại[3] ………………; Fax …………………; E-mail: ............      .

6. Dữ liệu cá nhân yêu cầu cung cấp[4]:...................................................

7. Mục đích yêu cầu cung cấp:....................................................................

8. Yêu cầu cung cấp dữ liệu cá nhân lần thứ:

a) Lần đầu                   b) Khác:………(ghi rõ số lần đã yêu cầu cung cấp

                                     thông tin có nội dung nêu trên)

9. Số lượng bản[5]:…………………..

10. Phương thức nhận dữ liệu cá nhân:

□ Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp

□ Nhận qua bưu điện (ghi rõ địa chỉ nhận):..............................................

□ Fax (ghi rõ số fax):...............................................................................

□ Nhận qua mạng điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận):.......................................

□ Hình thức khác (ghi rõ):.......................................................................

11. Văn bản kèm theo (trong trường hợp có điều kiện):….

NGƯỜI YÊU CẦU

 

(Ký, ghi rõ họ tên)



[1] Theo quy định của Bộ luật Dân sự về người đại diện, người giám hộ đối với người yêu cầu cung cấp thông tin là người chưa thành niên, người hạn chế năng lực hành vi dân sự, người mất năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi…

[2] Ghi nơi cư trú của người đại diện/người giám hộ.

[3] Ghi số điện thoại, fax, email của người đại diện/giám hộ.

[4] Ghi rõ tên chủ thể dữ liệu và các thông tin liên quan cần cung cấp.

[5] In, sao, chụp hoặc file dữ liệu.

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

 

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

_____________________________________

………., ngày …... tháng ...... năm ……

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP DỮ LIỆU CÁ NHÂN

(Dành cho tổ chức, doanh nghiệp)

 

Kính gửi: ………………………………………..

 

1. Tên tổ chức, doanh nghiệp:.....................................................................

……………………………………………………………………………      

2. Người đại diện của tổ chức, doanh nghiệp[1]:......................................

3. Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu…………………............

cấp ngày …../….../........tại ..................................................................................

4. Địa chỉ trụ sở của tổ chức, doanh nghiệp:………………...................        

5. Số điện thoại[2] ………………; Fax …………………; E-mail: ..............

6. Dữ liệu cá nhân yêu cầu cung cấp:................................................... .

7. Mục đích yêu cầu cung cấp:.....................................................................

8. Yêu cầu cung cấp dữ liệu cá nhân lần thứ:

a) Lần đầu          b) Khác:………(ghi rõ số lần đã yêu cầu cung cấp

                           thông tin có nội dung nêu trên)

9. Số lượng bản[3]:…………………...................................................... .

10. Phương thức nhận văn bản, hồ sơ, tài liệu:

□ Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp thông tin

□ Nhận qua bưu điện (ghi rõ địa chỉ nhận):..............................................

□ Fax (ghi rõ số fax):...............................................................................

□ Nhận qua mạng điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận):.......................................

□ Hình thức khác (ghi rõ):.......................................................................

11. Văn bản kèm theo (trong trường hợp có điều kiện):….

 

 

  

NGƯỜI YÊU CẦU[4]

 

(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 



[1] Theo quy định của Bộ luật Dân sự về người đại diện của tổ chức, doanh nghiệp.

[2] Ghi số điện thoại, fax, email của người đại diện yêu cầu cung cấp thông tin.

[3] In, sao, chụp hoặc file dữ liệu.