Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hành nghề khám bệnh chữa bệnh

Kính gửi: .....................[2].................................

Họ và tên: ………………………………………………………………….

Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………...

Địa chỉ cư trú:…………………………………………………………..….

Số chứng minh nhân dân/số căn cước công dân/số căn cước/số định danh cá nhân/số hộ chiếu [3]:.…………………………………………………………..

Ngày cấp………….….Nơi cấp:………………..……………….….........

Điện thoại: ............................................... Email ( nếu có): …………..…..

Là người đang làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [4]:…………………

Văn bằng chuyên môn:[5] …………………………………………………..

Chức danh đề nghị cấp: [6]...............................................................................

Trường hợp đề nghị cấp: [7] ............................................................................

Phạm vi hành nghề đề nghị cấp: ...................................................................

Số giấy phép hành nghề đã được cấp (nếu có):..............................................

Hồ sơ đề nghị …..……..……⁷……………….gồm các giấy tờ sau ^[8]:

(1)..……………………………………………….….…….………………

(2)………………………………………………………..………………..

(3)………………………………………………….………………………

..……………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những thông tin kê khai ở trên là của tôi và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của nội dung kê khai cũng như các giấy tờ trong bộ hồ sơ này. Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.